Formulaire d'inscription

Pourquoi devenir membre ?


TEXTE A COMPLETER

Informations sur vos données personnelles

XXX XXX est susceptible de recueillir certaines informations nominatives concernant ces utilisateurs. Ces informations seront exclusivement utilisées par XXX XXX. Celles-ci ne seront aucunement transmises à des tiers.

Conformément aux dispositions de la loi belge du 8 décembre 92 sur la protection des données privées, modifiée par la loi du 11 décembre 98, l'utilisateur dispose d'un droit d'accès et de ses données personnelles. Si le cas échéant l'utilisateur souhaite recourir à ce droit, il peut prendre contact avec l'équipe XX XXX . L’équipe de XXX XXX s’engage à donner suite à cette interpellation en dé ans les sept jours, à compter à partir du 1er jour ouvrable suite à la réception de la demande.
Vos données d'identification (Web)
Email / Identifiant (=login) *
PSEUDO *
Mot de passe *
Mot de passe ( Confirmation ) *
Vos données d'identification
Nom Société / Association + Forme Juridique
ex: MASOCIETE S.A. )
Nom Client
(Si Société / Association nom
de la personne responsable) *
Prénom Client
(Si Société / Association prénom
de la personne responsable) *
Fonction dans la Société / Association
Sexe
Vos coordonnées
Adresse *
Localité ( ) *
Code Postal ( ) *
Région/province/département (Liste) *
Région/province/département ( Autre si pas dans la liste ) *
Pays (Liste) *
Téléphone professionnel
Téléphone privé
Vos données client
Numéro TVA
Livraison : Vos coordonnées
Livraison : Adresse
Livraison : Localité ( )
Livraison : Code Postal ( )
Livraison : Région/province/département (Liste)
Livraison : Région/province/département ( Autre si pas dans la liste )
Livraison : Pays (Liste) *

( * Champ obligatoire )